Team
Meld u hier aan
Belangrijk bericht
: De praktijk is momenteel gesloten
Vul onderstaand formulier in om een afspraak te maken of om
informatie te vragen
. U wordt zo snel mogelijk gecontacteerd.
Persoonlijke gegevens
*
Indicates required field
Naam
*
E-mail
*
Geboortedatum
*
Telefoonnummer
*
Hulpvraag
Gelieve hier uw hulpvraag te formuleren
*
Op welke momenten kan u zich vrijmaken?
*
Gelieve te vermelden op welke specifieke tijdstippen u kan
Voorkeur voor een bepaalde therapeut
*
Ansje Wellens
Extra informatie
Hoe kom je bij de praktijk terecht?
*
Ik werd doorverwezen door mijn huisarts
Via een zoektocht op internet
Andere
namelijk:
*
Naam huisarts
*
Vragen of opmerkingen
*
Verzenden
Team